Главная › Новости

Банкетов яков владимирович

Опубликовано: 29.11.2017

Лидеры БРИКС приняли Сямэньскую декларацию - МИР24

РГБ ОД

I г дпр 2оо;

На правах рукописи

БАНКЕТОВ ЯКОВ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ

СЕРДЦА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А, перейдите сюда банкетов яков владимирович. Н. Бакулева РАМН

Научный руководитель - доктор медицинских наук М. Б. Ярустовский

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук Е.С. Никитин

Ведущее учреждение - Российский Научный Центр хирургии РАМН

заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (121552 Москва, Рублевское шоссе, 13 5, конференц-зал № 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

доктор медицинских наук Ю.В. Никифоров

Защита диссертации состоится " 0- 2002 года в 14 часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Достигнутый за последние годы прогресс в хирургии сердца и сосудов позволил не только увеличить количество операций, но и успешно осуществлять коррекцию сложных врожденных пороков сердца (ВПС), считавшихся ранее неоперабельными или выполняемых в единичных случаях. Однако, до настоящего времени процент послеоперационных осложнений остается достаточно высоким (Burtier I, 1996, Никитин Е.С. 1999) и, прежде всего, это связано с развитием в ближайшем послеоперационном периоде острой сердечной недостаточности. Выполнение сложных реконструктивных операций часто связано с необходимостью применения длительного искусственного кровообращения (ИК), нередко вызывающего развитие целого ряда осложнений со стороны жизненно важных органов и систем (Butler J, 1993). В частности, острая почечная недостаточность (ОПН), по данным ряда авторов, наблюдается у 3-5% детей, оперированных на сердце (Werner 1997). Патогенетическое лечение ОПН должно быть направлено на улучшение гломерулярного кровотока и фильтрации. Это может быть осуществлено достижением адекватного объема циркулирующей крови и перфузии почек за счет применения диуретиков, корректной инфузионной терапии, а также инотропных препаратов. Однако применение диуретиков на фоне морфофункциональных изменений почечных канальцев часто не оказывает необходимого действия. Применение инотропных препаратов улучшает сократительную способность миокарда и в определенных дозах перфузию почек, однако увеличение их концентрации нередко приводит к снижению почечного кровотока из-за прямого адреномиметического действия на альфа-рецепторы приносящей артериолы. Чрезвычайно важно, что в условиях тканевой гипергидратации практически невозможно осуществить в необходимом объеме адекватную интенсивную терапию. При развитии тяжелых нарушений кислотно-

основного состояния, водно-электролитного баланса, азотистого обмена у больных с ОПН патогенетически обоснованным является применение методов внепочечного очищения крови, к которым можно отнести гемодиализ (ГД), изолированную ультрафильтрацию (ИУФ), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) (R.Bellomo 1996; C.Ronco 1997). В настоящее время эти методы применяются в большинстве медицинских центров страны, и в результате их использования достигнуты определенные успехи в лечении ОПН. В то же время существует целый ряд факторов, которые снижают эффективность и ограничивают возможности их клинического применения. По мнению многих исследователей, главными среди них являются тяжелые нарушения в системе кровообращения и дыхания у больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (S.Bauldouin 1993; R.Bellomo 1995). В связи с этим показания к проведению того или иного метода заместительной почечной терапии у больных кардиохирургического профиля с ОПН до настоящего времени строго не определены. Ряд исследователей отдает предпочтение ПД как методу, практически лишенному отрицательного влияния на состояние кровообращения, не требующему использования антикоагулянтов (Lameire N 1998). Метод позволяет адекватно поддерживать жидкостной баланс (Werner НА 1997), не вызывая при этом грубого перераспределения объемов, контролировать нарушения электролитного и азотистого балансов.

Проблема оценки адекватности ПД как метода замещения функции почек весьма актуальна. Имеются лишь единичные публикации (MLeblanc 1996, Lameire N 1997), посвященные изучению эффективности ПД, основанные на методике определения кинетики мочевины и креатинина у больных с ОПН в ближайшем послеоперационном периоде. До настоящего времени остается недостаточно исследованным влияние ПД на состояние гемодинамики, легочную функцию у детей после кардиохирургических операций. В доступной нам литературе мы не

обнаружили публикаций, рассматривающих клиническую эффективность применения ПД у новорожденных и грудных детей после операций на сердце и сосудах.

Цель исследования

Определить клиническую эффективность перитонеального диализа как метода постоянной почечнозаместительной терапии у детей с острой почечной недостаточностью после коррекции сложных врожденных пороков сердца (ВПС).

Задачи исследования

1. Оценить влияние ПД на показатели центральной и периферической гемодинамики при лечении ОПН у детей в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Изучить механические свойства легких у детей после коррекции сложных ВПС при проведении ПД.

3. Оценить эффективность ПД в коррекции нарушений водно-электролитного гомеостаза и кислотно-основного состояния у детей с ОПН.

4. Изучить динамику уровня креатинина и мочевины у детей с ОПН в ближайшем послеоперационном периоде при проведении ПД.

5. Разработать показания к применению перитонеального диализа у новорожденных и детей старшего возраста с ОПН после коррекции врожденных пороков сердца.

Научная новизна

Впервые в стране изучено применение ПД при лечении ОПН у новорожденных и детей старшего возраста после коррекции ВПС, его влияние на гемодинамику и механику дыхания, возможность коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-основного балансов, изменений биохимического состава крови. Для оценки эффективности ПД использован малоизученный в нашей стране метод определения кинетики мочевины и креатинина. Впервые в отечественной практике

разработаны показания к применению ПД у новорожденных и детей старшего возраста после коррекции ВПС.

Практическая значимость Результаты работы позволили рекомендовать в клиническую практику ПД в качестве метода выбора заместительной почечной терапии при лечении детей с синдромом полиорганной недостаточности после коррекции сложных ВПС. Показано благоприятное влияние постоянной медленной ультрафильтрации при проведении ПД на показатели гемодинамики, механических свойств легких, газообменную функцию. Доказана эффективность ПД как метода диализной терапии при условии адекватного возмещения энергетических затрат у больных в ближайшем послеоперационном периоде. Разработаны показания, а также предложена схема проведения ПД у детей с ОПН после коррекции врожденных пороков сердца.

Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику в отделении реанимации и интенсивной терапии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в других кардиохирургических клиниках.

Апробация работы Материалы диссертации были представлены на Ш-УП Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 19962001; на II-V ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1997-2001; на заседании ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Москва, 1997; на сателлитном симпозиуме "Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лечении критических состояний" Москва, 1998; на II Всероссийской конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии" Москва, 2000; на заседании объединённой научной конференции лабораторий и отделений НЦССХ РАМН 27 декабря 2001г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано двадцать две работы. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинописного теста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 26 отечественных и 170 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 19 рисунками.

Место выполнения работы

Работа выполнена в лаборатории экстракорпоральных методов поддержки жизненно важных органов (рук. - д.м.н. Ярустовский М.Б.) и отделении реанимации института кардиохирургии им. В.И. Бураковского (рук. - д.м.н. Лобачева Г.В.) НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Перитонеальный диализ как метод лечения ОПН был применен у 40 детей, оперированных в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН по поводу сложных ВПС с января 1995 года по июнь 2000 года. Возраст пациентов колебался от 9 дней до 13 лет (5,9±0,7 года), масса тела - от 3,6 до 40 кг (17,7±1,6 кг). Возраст 10 детей не превышал полугода (0,41 ±0,13 года), масса тела составляла 5,1±0,5 кг. Всем пациентам была осуществлена хирургическая коррекция сложных ВПС. Операции проводились с использованием ИК, время которого составляло 171,7±18,3 мин, длительность пережатия аорты- 63,9±5,7 мин. У 42,5% пациентов перфузия продолжалась более 180 минут. У всех детей до 1 года среднее время ИК составило 253,6±2,9 минуты, а пережатия аорты - 78,1±4,2 минуты. Послеоперационный период у всех наблюдаемых пациентов осложнился ОПН. В зависимости от сохранения остаточной функции почек пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 25 детей (62,5%) с анурической ОПН, во вторую - 15 детей (37,5%) с

олигурией (диурез в течение 8 часов составлял 0,63±0,08 мл/кг/ч). Анурия в I группе развивалась в среднем на вторые сутки (1,8±0,2 сут.), олигурия во II группе больных отмечалась в среднем на четвертые сутки послеоперационного периода (3,9±0,3 сут.). При сравнении длительности ИК и пережатия аорты различий в обеих группах отмечено не было, обращает на себя внимание более частое развитие анурической ОПН у больных с длительной перфузией и возрастом до 1 года (р<0,05) (табл.1).

Табл.1

Клиническая характеристика больных с ОПН

Параметры I группа (п=25) II группа (п=15) Р

Возраст, годы 5,7±0,9 6,3±0,1 р>0,05

Вес, кг 17,8±2,2 17,5+2,4 р>0,05

Дети до 1 года, п 8 (32%) 2.(13,3%) р<0,05

Пережатие Ао, мин 63,6±4,2 64,3±6,7 р>0.05

ИК> 180 мин, п 13 (52%) 4 (26,7%) р<0,05

Сердечная недостаточность, требовавшая кардиотонической

поддержки, в раннем послеоперационном периоде отмечалось у всех больных. Гемодинамика у пациентов I группы поддерживалась с помощью достоверно больших доз адреналина и добутрекса. Показатели среднего АД, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления (ЦВД), давления в левом предсердии (Длп) в группах не различались (табл. 2).

Табл. 2

Состояние гемодинамики больных с ОПН

Показатель I группа (п=25) II группа (п=15) Р

АД ср, мм рт. ст. 50,8±6,3 53,7±6,1 р>0,05

ЧСС, уд/мин 134,5±5,5 130,0±6,0 р>0,05

ЦВД, мм рт. ст 15,9±0,5 15,5±0,8 р>0,05

Длп, мм рт. ст. 16,8+0,7 16,2±0,4 р>0,05

ФВлж, % 46,7±1,7 43,6±4,7 р>0,05

адреналин, мкг/кг/мин 0,21±0,08 0,16±0,05 р<0,05

добутрекс, мкг/кг/мин 18,8±3,3 9,3±2,3 р<0,05

допамин, мкг/кг/мин 8,4±0,6 8,5±1,1 р>0,05

Г '

Всем пациентам проводили искусственную вентиляцию легких ? режимах вспомогательного (CMV, SIMV) и/или самостоятельного (SIMV+PSV, CPAP+PSV) дыхания с Fi02 во вдыхаемой смеси от 50 до 90%. До начала ПД степень тканевой гипергидратации была выше среди детей II группы, о чем свидетельствуют величины индекса P02/Fi02 и артериоло-альвеолярной разницы по кислороду, а также показатели механической функции легких. Биохимический состав крови больных существенно не различался. Следует отметить выраженную гипопротеинемию и гипоальбуминемию в обеих группах. Уровень мочевины был достоверно выше во II группе больных, а в I группе концентрация ферментов (ACT, AJIT) почти вдвое превышала данные показатели второй группы. Количество нарушенных функций жизненно важных органов у больных составляло в среднем 4,8±0,4. Тяжесть состояния больных в ближайшем послеоперационном периоде оценивалась по шкале APACHE II и соответствовала 31,5±2,4 баллам.

На протяжении всего периода нахождения больных в отделении реанимации всем детям проводился мониторинг состояния сердечнососудистой системы, кислотно-основного состояния, электролитного и биохимического состава крови.

Артериальное давление определялось прямым методом с помощью мониторов «Hewlett Packard 68S и Omni Саге 24С», США.

Мониторинг ЦВД, измеряемого путем катетеризации внутренней яремной вены, и частоты сердечных сокращений осуществлялся с использованием той же аппаратуры.

Газовый состав артериальной и , венозной крови, уровень плазменных электролитов К+, Na+, глюкозы, лактата определяли ионселективным методом на аппаратах "Stat Profile-9" ("Nova biomedical", США) и «Chiron 860» (Bayer, CIÍIA) каждые 3-6 часов.

Общая концентрация белка плазмы определялась биуретовым методом, концентрация аминотрансфераз - методом, рекомендованным IFCC, креатинина - кинетическим спектрофотометрическим методом

Jaffe, мочевина - уреазным методом на биохимическом анализаторе «Cobas Mira Plus» (Roche, Германия).

Показатель альвеолярно-артериального градиента по кислороду рассчитывали по формуле:

A-aD02 (mm Hg) = F¡02 x (760-47) - PaC02+0.8 - Pa02l где Fi02 - фракция вдыхаемого кислорода, РаС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови, 760 — нормальное атмосферное давление (мм.рт.ст.), 47 - парциальное давление водяных паров в увлажненном воздухе (Werner НА et al. 1997).

Используя технические возможности аппаратов искусственной вентиляции легких «Puritan Bennett 7200, 7200а», определяли показатели механики дыхания - статическую податливость легких - комплайнс (Cst) в мл/см вод. ст. и инспираторное сопротивление дыхательных путей (R¡nsp) в см вод. ст./л/с. Данные исследования не проводились у 10 детей в возрасте до 1 года, поскольку применяемые нами аппараты ИВЛ «Dräger Evita 2» и «Dräger Bebylog 8000» не имеют данной функции. Исследование механических свойств легких проводили непосредственно перед началом ПД, затем 2 раза в сутки при залитом и слитом из брюшной полости диалнзирующем растворе (ДР).

Для изучения влияния ПД на центральную гемодинамику больных после коррекции ВПС определяли минутный объём сердца, используя оксиметрический метод Фика и уравнения многофакторного регрессионного анализа (Цимбалов С.Г.,1996):

1. Sat Vmix = 0,16 + 0,77 х Sat VCS

2. MOC=mVx(FiOj-FeO2)xl00/(Hbxl,34x(SaO2-SvO2x0,86)), где Sat Vmix - насыщение кислородом в смешанной венозной крови, Sat VCS - насыщение кислородом в верхней полой вене, МОС - минутный объем сердца (л/мин), mV - минутная вентиляция (л/мин); Fi02, Fe02, - фракция кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе, Hb - гемоглобин (г/л), Sa02- насыщение кислородом артериальной крови.

Значения фракции выброса желудочков сердца определяли методом эхокардиографии с помощью аппарата «Sonos 2000» фирмы «Hewlett Packard» 2 раза в сутки.

Все полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением достоверности по t-критерию Стьюдента. Полученные данные представлены в виде - средняя величина ± ошибка средней величины (M ± m) и в процентах.

Методика проведения перитонеального диализа

Для проведения ПД применялись детские прямые перитонеальные катетеры (ПК) Tenckhoff №№210 и 215, подающие системы «PD Paed System» и растворы «CAPD 2,3,4» фирмы «Fresenius» (Германия). В 6 случаях у новорожденных нами вместо стандартного ПК использовались абдоминальные дренажные трубки, устанавливаемые в операционной при прогнозируемой в раннем послеоперационном периоде правожелудочковой недостаточности и большой транссудации в брюшную полость. ПК имплантировали в брюшную полость только хирургическим способом по стандартной методике (Зверев Д.В.,1997). Для хирургической имплантации ПК использовали внутривенную анестезию с применением калипсола в стандартной дозировке (2 мг/кг). Подбор ПК осуществляли в соответствии с массой тела пациентов: до 1315 кг использовали №210, с большей массой - №215. В начале процедуры во избежании подтекания ДР, применялся I минимальный объём залива ДР, который в среднем составлял 10-12 мл/кг массы тела ребенка. Обычно, с целью более динамичной коррекции гипергидратации и азотемии в течение первых суток использовали высокоосмолярные растворы CAPD 3 или CAPD 4 с экспозицией в брюшной полости 30-60 минут. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны и снижения риска подтекания ДР, со 2 суток объём вводимого раствора и его экспозицию постепенно увеличивали до 25-35 мл/кг и 120-240 минут соответственно. Следует отметить, что для каждого больного подбирали

индивидуальный режим ПД, при котором достигалось оптимальное сочетание адекватного диализа и достаточной ультрафильтрации (УФ). Примерная схема проведения ПД представлена в таб. 3.

Табл.3

Схема проведения ПД

Сутки Концентрация глюкозы в р-ре (%) и осмолярность (мосм/л) Объём ДР, мл/кг Экспозиция, мин

1 2-3 4-5 и далее 4,25/511 2,3 / 401 1,5/358 10 15-20 25-35 30-60 90-120 120 - 240

Для определения режима и дозы диализа определяли транспортные характеристики брюшины с помощью перитонеального эквилибрационного теста (ПЭТ), предложенного Twardowsky (1987).

Адекватность ПД оценивали с помощью следующих параметров: ■и

1 .Клиренс креатинина рассчитывался по формуле:

CI = Clperi, + C1R,

Clpcn, -DxDV / P, где CI - суммарный клиренс креатинина, мл/мин; Clperit — клиренс креатинина перитонеальный, мл/мин; C1r - клиренс креатинина резидуальный (обеспечиваемый остаточной функцией почек), мл/мин, D -концентрация креатинина в диализате, мколь/л; DV - объём диализата, дренируемый за определенное время, мл/мин; Р - концентрация креатинина в плазме, мколь/л.

2.Клиренс мочевины (Ю. Рассчитывался по той же формуле, что и клиренс креатинина. Величина К необходима для вычисления основного показателя адекватности любого диализа - индекса Готча (KT/V)

3. Скорость распада белка (Protein Catabolic Rate — PCR). Точнее, определяли белковый эквивалент выработки азота (Protein Nitrogen Appearance - PNA). PNA является удобным способом оценки поступления белка (Dietary Protein Intake - DPI) в организм, поскольку при поддержании нулевого белкового баланса количество поступившего

азота должно быть равно удаляемому с помощью диализа и остаточной функции почек.

Исследование проводилось на следующих этапах: I этап -исходные значения до начала ПД, П-У этапы - соответственно, 12, 24, 36, 48 часов, У1-УШ этапы - 72,96, 120 часов после начала ПД.

Результаты исследования и их обсуждение Основным показанием к началу ПД являлась олигоанурия в сочетании с гипергидратацией и/или гиперволемией. Мы не допускали развития выраженной гиперазотемии и гиперкалиемии (табл.4).

Табл.4

Показания к проведению ПД

Симптом Встречаемость, %:

Олигоанурия 100

Гипергидратация 95

Гиперволемия 4 85,5

Азотемия (Сг>80 мкмоль/л, иг>15 ммоль/л) 77,5

Гиперкалиемия 15

ПД в среднем начинали на вторые сутки (2,2±0,4 сут.) после операции в I группе и на четвертые (4,3+1,8 сут.) во II (р<0,05). Продолжительность его составила от 2 до 25 суток, причем в I группе длительность была достоверно больше, чем во II - соответственно 7,3+1,9 суток и 4,9±1,3 суток (р<0,05). Объём залива в течение первых суток не превышал 12,8±1,6 мл/кг массы тела без существенной разницы между группами (р>0,05). На вторые сутки при отсутствии симптомов подтекания ДР из места выхода катетера объём его увеличивали до 20 мл/кг (19,5±2,4 мл/кг). Среди больных первого года жизни скорость УФ была достоверно выше, чем в среднем по группам и составляла 4,6±0,2 мл/кг/ч (р<0,05). У 30% больных, имевших в дооперационном периоде обструктивные поражения правого желудочка или легочной артерии с развитием правожелудочковой недостаточности, перенесших операцию Фонтена, также была отмечена достоверно большая скорость УФ, чем в

среднем по группам (4,8±0,2 мл/кг/ч, р<0,05). Отрицательный баланс жидкости в первые сутки достигался у всех больных.

" На вторые сутки процедуры в связи с уменьшением степени гиперволемии наряду с ДР CAPD 3 применяли растворы с меньшей осмолярностью (CAPD 4 или их комбинацию). Скорость УФ в I группе составляла в среднем 3,6±0,2 мл/кг/ч, во II - 3,1±0,2 мл/кг/ч. У детей первого года жизни скорость УФ была на 18% выше, чем в среднем по группам, а у больных с правожелудочковой недостаточностью она превышала средние значения на 21% (р<0,05). Объем УФ в I группе составил 86,4±5,8 мл/кг/сутки, во II - 74,4±5,2 мл/кг/сутки, но за счет сохраненной функции почек общий отрицательный баланс жидкости во II группе больных был больше (р=0,068).

На третьи сутки процедуры у детей I группы продолжали применять комбинацию растворов CAPD 3 и 4 с экспозицией 132+12 минут, а у И - использовали в основном CAPD 4 с экспозицией 144+16 минут. Скорость УФ составляла, соответственно, 3,2±0,2 мл/кг/ч и 2,2±0,1 мл/кг/ч. У детей до 1 года скорость УФ была 3,3±0,3 мл/кг/ч, тогда как у больных с правожелудочковой недостаточностью она достигала 3,6±0,4 мл/кг/ч (р<0,05). Объём УФ в обеих группах составлял в среднем 67,4±7,1 мл/кг/сутки.

В течение последующих суток в I группе больных продолжали использовать CAPD 3 и 4, а во II группе применяли CAPD 4 и 2. Экспозицию ДР увеличивали до 152+18 минут в I группе и до 180±22 минуты во II. Скорость УФ в среднем составляла 2,6±0,2 мл/кг/ч и 1,6±0Д мл/кг/ч соответственно, что позволяло достигать отрицательного баланса жидкости 62,4±7,2 мл/кг/сут в I группе и 38,4±6,3 мл/кг/сут во II группе без учета диуреза и инфузий.

52±11 мл/кг/сут), что соответствует скорости УФ, сопоставимой с величиной физиологического диуреза - от 0,75 до 5,4 мл/кг/час.

Восстановление функции почек (диурез не менее 2 мл/кг/ч, клиренс эндогенного креатинина не менее 50 мл/мин) мы наблюдали у 52% больных I группы и 80% больных II группы. В I группе больных восстановление диуреза было отмечено в среднем на 4 сутки ПД.

Госпитальная летальность составила 84% в I группе и 60% -во II. Ни в одном из случаев ОПН не была причиной смерти больных.

На фоне проведения ПД удавалось купировать прогрессирование недостаточности кровообращения, что клинически проявлялось уменьшением периферических отеков, сокращением размеров печени и объема транссудации в плевральную полость, а также улучшением насосной функции сердца при постепенном уменьшении инотропной поддержки. По сравнению с исходными значениями, к последнему этапу исследования ФВлж увеличилась на 13% в I группе и на 10% во II (р<0,05), а СИ соответственно на 20% и 33% (р<0,05). Достоверное снижение ЦВД и Длп в обеих группах происходило в течение первых двух суток проведения ПД при отрицательном балансе жидкости более 20 мл/кг/сут (рис.1). Достоверное же увеличение АДср (рис.1) и одновременное снижение доз кардиотоников отмечалось со II суток проведения ПД (рис.2).

Рис.1

Динамика ЦВД и АДср в процессе проведения ПД

■*—I группа —Д—II фуппа----АДср -ЦВД

Рис.2

Потребность во введении адреналина в процессе проведения ПД

0,24 -, 0,2 | 0,16 § 0,12 | 0,08 0,04 О

исх. 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 часы —«—I группа —А— II группа

У пациентов первого года жизни динамика темпа роста среднего АД не отличалась от значений в более старших возрастных группах. К пятым суткам процедуры значение АДср увеличилось с 46,2±2,6 мм рт.ст. до 75,2±5,8 мм рт.ст. (р<0,05). На наш взгляд, улучшение показателей гемодинамики могло быть обусловлено возможностью с помощью ПД проведения адекватной комплексной интенсивной терапии, которая у большинства больных требовала кардиотонической поддержки, коррекции анемии и достижения физиологического уровня коллоидно-осмотического давления плазмы. Кроме этого, реализация положительного эффекта в этот период связана также с нормализацией давления наполнения желудочков, снижением преднагрузки и достижением оптимального ОЦК, о чем свидетельствуют данные исследований, опубликованных ранее (Bosch JP 1998).

Об отрицательном влиянии нахождения ДР в брюшной полости и момента ее дренирования существует ряд сообщений (Diaz-Buxo JA 1995). В нашем исследовании не было отмечено значимых колебаний показателей гемодинамики (АД, ЦВД, ФВлж) при объёме залива ДР до 30 мл/кг. При объёмах более 30 мл/кг у ряда больных (12,5%), получавших минимальную кардиотоническую поддержку, отмечалось достоверное снижение ФВ в момент залива ДР и дренирования брюшной полости. У пациентов с инфузией адреналина более 0,2 мкг/кг/суг

подобных изменений не наблюдалось. У пациентов до 1 года достоверное повышение ЦВД за счет увеличения давления в брюшной полости было отмечено при заливе ДР в объёме более 35 мл/кг.

Табл.5

Механические свойства легких до начала ПД

I группа II группа Р

Сб!, мл/см вод. ст 16,8±2,9 14,3+1,3 р<0,05

Шшр, см вод. ст./л/с 18,1±1,0 21,8±2,0 р<0,05

Анализ динамики показателей, , характеризующих МСЛ и газообменную функцию легких, свидетельствует об улучшении их в процессе ПД (рис.3).

Рис.3

Динамика значений комплайнса (С51) и сопротивления дыхательных путей (Шпвр) в процессе проведения ПД

48 60 72 — II группа

96 108 120 часы — Сэ1 ----Г^гар

На наш взгляд, положительные результаты исследования были обусловлены благоприятным воздействием медленной и постоянной УФ, способствующей уменьшению тканевой гипергидратации и улучшению газообменной и механической функций легких на фоне повышения

ФВлж, что согласуется с большим количеством сообщений (Elliott MJ 1993, Ad N 1996). Нами было отмечено, что наиболее значимое улучшение показателей комплайнса и резистентности в обеих группах происходило в течение первых двух суток процедуры (I-V этапы), что может быть связано с достижением в этот период наибольшего отрицательного баланса жидкости (более 20 мл/кг/сут). Сравнение динамики изменений исследуемых показателей между группами выявило, что минимальная остаточная функция почек у пациентов с олигурией способствовала более быстрой их коррекции, чем в I группе.

Для определения транспортных характеристик брюшины у всех больных проводили ПЭТ. В обеих группах преобладали пациенты с хорошими для проведения ПД транспортными характеристиками, так называемые, средние и средне-высокие транспортеры (табл. 6).

Табл.6

Распределение больных по типам проницаемости брюшине

Тип транспорта I группа, п (%) II группа, п (%)

Низкий 4(16) 2(13)

Средне-низкий 3(12) 1(7)

Средне-высокий 17 (68) 12 (80)

Высокий 1(4) -

Таким образом, у 85% больных проницаемость брюшины была такова, что позволяла в течение четырех часов поддерживать в брюшной полости достаточный концентрационный градиент по глюкозе, обеспечивающий 70% насыщение ДР креатинином и 20% увеличение объёма за счет УФ. У пациентов первого года жизни транспортные характеристики брюшины отличались от таковых у детей более старших возрастных групп тем, что при прочих равных условиях ультрафильтрация у них была достоверно выше (35-40% от объема залива ДР)(р<0,05), и насыщение ДР креатинином составляло в среднем 83±6%. У 12 из 29, так называемых, средневысоких транспортеров, имевших в дооперационном периоде обструктивные поражения правого

желудочка, легочной артерии с правожелудочковой недостаточностью, в 8 случаях перенесших операцию Фонтена, УФ во время проведения ПЭТ была достоверно выше, чем у остальных пациентов данной группы (соответственно 26±3% и 18±3% от объёма заливаемого ДР).

Известно, что у критически тяжелых больных поддержание положительного азотистого баланса является важным условием, повышающим выживаемость данной категории пациентов в отделении интенсивной терапии (Kopple JD 1997). У детей с синдромом ПОН для реализации данного положения необходимо обеспечить, с одной стороны, адекватную элиминацию продуктов азотистого баланса, а с другой - восполнение энергетических и метаболических затрат (Mäher ER 1989). Наше исследование подтверждает мнение ряда авторов о том, что адекватное проведение ПД возможно лишь при поступлении 30-40 ккал/кг/сугки и ежедневной инфузии белкоцых препаратов 1,5-2,5 г/кг (Gotch FA 1995)(рис.4).

Рис.4

Зависимость скорости распада белка от суточного калоража

В настоящем исследовании ПД позволял у всех детей стабилизировать вначале рост, а затем и снижение уровня азотемии. Благодаря индивидуальному подбору программы ПД и парентерального питания, было возможно прогнозировать дальнейшее течение ОПН. Если

в течение 1 суток мы наблюдали некоторое повышение уровня азотемии, то к 3 суткам отмечалось постепенное ее снижение, что было обусловлено увеличением клиренса креатинина за счет большего объема залива ДР и суточного калоража энтерального и парентерального питания (рис.5,6). Эти меры приводили к уменьшению явлений гиперкатаболизма, снижению PCR, что, естественно, сопровождалось снижением уровня расщепления эндогенных белков и подтверждалось повышением концентрации альбумина плазмы.

Рис.5

Динамика значений концентрации креатинина плазмы в процессе проведения ПД

350

зоо Н

исх. 12 24 36 48 60 72 Я I группа —

84 96 108 120часы k—II группа

Рис.6

Динамика значений концентрации мочевины плазмы в процессе проведения ПД

исх. 12 24 36 Ш I группа

1-1-1

72 84 96 108 120часы А- II группа

Известно, что для определения адекватности и качества диализной дозы используется интегральный показатель - индекс Готча

(KT/V). По данным ряда публикаций (Lameire N 1998), недельный уровень его в пределах 3,0 - 3,5 является показателем адекватного ПД у детей. Несмотря на то, что суточный индекс Готча в нашем исследовании был в пределах 0,3 - 0,6, недельный показатель KT/V достигал 3,6, что объясняет стабилизацию азотемии и отсутствие роста ее показателей. Более динамичное снижение плазменной концентрации мочевины и креатинина у больных II группы по сравнению с I было обусловлено только наличием остаточной функции почек, обеспечивающей увеличение суммарного клиренса при проведении ПД.

К моменту начала ПД лишь у 6 пациентов с анурией (15%) отмечались повышенные значения (более 5,5 ммоль/л) плазменного уровня калия. Средние значения в группах составляли 4,7+0,2 и 4,9±0,3 ммоль/л, соответственно. В процессе проведения ПД было диагностировано достоверное снижение уровня калия в плазме крови уже после первых 3-4 обменов (р<0.05). При использовании бескалиевых диализирующих растворов к концу II этапа содержание его в крови было в среднем 3,2±0,2 ммоль/л без достоверной разницы между группами.

Осложнения при проведении ПД не создавали опасности для жизни пациентов и могли быть устранены с помощью консервативной терапии. При нарушении оттока ДР проводили мероприятия, включающие в себя изменение положения тела, очистительную клизму, стимуляцию кишечника и изредка промывание катетера с помощью шприца 20-40 мл стерильного физиологического раствора. Лишь в двух случаях прибегали к перестановке катетера. Геморрагическое окрашивание диализата по-видимому, было связано с попаданием в брюшную полость крови из места лапаротомии, в большинстве случаев после 3-4 сливов ДР становился прозрачным. У трех пациентов в возрасте до 1 года отмечалось подтекание ДР из места выхода катетера, что было обусловлено недостаточно герметичным ушиванием брюшной полости. Наложение дополнительного кисетного шва на кожу вокруг катетера и уменьшение объёма залива ДР позволяло избегать данного

Выводы

1. Перитонеальный диализ как метод постоянной заместительной почечной терапии способствует достижению адекватного суточного клиренса (клиренс креатинина - 2-2,5 мл/мин, клиренс мочевины - 3-3,5 мл/мин) и при условии достаточного восполнения энергетических затрат (30 ккал/кг/сут) дает возможность контролировать уровень азотемии в послеоперационном периоде у больных с олигоанурией и явлениями гиперкатаболизма.

2. Показаниями к применению ПД у больных с ВПС являются малый вес пациента (менее 10 кг), длительное ИК (более 120 мин) и развитие в послеоперационном периоде тяжелой сердечной недостаточности и отечного синдрома.

3. Применение ПД в комплексе интенсивной терапии детей с ОПН после хирургической коррекции сложных ВПС позволяет снизить уровень преднагрузки (ЦВД и Длп на 20-25%) и способствует улучшению показателей центральной и периферической гемодинамики на фоне уменьшения объема кардиотонической поддержки.

4. Перитонеальный диализ способствует улучшению газообменной (Р02/К02>300) функции и механических свойств легких

(возрастание комплайнса легочной ткани на 20-30%, снижение сопротивления воздухоносных путей на 10-20%) у детей после операций на сердце за счет постоянной медленной ультрафильтрации.

5. Применение ПД дает возможность корригировать изменения электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния у детей с ОПН после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

6. Перитонеальный диализ позволяет у детей с олигоанурией осуществлять комплексное интенсивное лечение, включающее проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии, энтерального и парентерального питания, без существенного влияния на уровень преднагрузки сердца.

Практические рекомендации

1. В комплекс интенсивной терапии детей, оперированных на сердце и сосудах, рекомендуется включение методики ПД как эффективного и доступного метода коррекции нарушенного гомеостаза в ближайшем послеоперационном периоде.

2. При коррекции ВПС с использованием длительного ИК и прогнозируемой в ближайшем послеоперационном периоде правожелудочковой недостаточности целесообразно наиболее раннее начало процедуры ПД. С этой целью перитонеальный катетер или абдоминальный дренаж рекомендуется имплантировать непосредственно в операционной после завершения основного этапа операции.

3. Оптимальным режимом проведения ПД в реанимационном отделении у детей после коррекции ВПС является объём залива ДР от 20 до 30 мл/кг массы тела с экспозицией 2 часа.

4. Во избежание возникновения тяжелых осложнений, связанных с имплантацией катетера в брюшную полость, предпочтительнее хирургическая методика (лапаротомный доступ).

5. При необходимости более динамичной коррекции гиперволемии и метаболических нарушений у детей с олигоанурией после коррекции ВПС на фоне проводимого ПД рекомендуется применение экстракорпоральных методов заместительной почечной терапии.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. "Сравнительная оценка эффективности некоторых методов почечнозаместительной терапии у больных в критическом состоянии после операций на сердце и сосудах". Ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1997; 2: 104-105.(соавт. Григорьянц Р.Г, Абрамян М.В., Михайлова И.Л., Тимохов B.C., Зверев Д.В., Голенищев И.И., Ярустовский М.Б.)

2. "Оценка эффективности постоянной почечной заместительной терапии у больных в критическом состоянии после операций на сердце и сосудах". Ж. Анестезиология и реаниматология 1997; 6: 40-46. (соавт. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Тимохов B.C., Абрамян М.В., Михайлова И.Л., Волкова С.С., Голенищев И.И., Яковлева И.И.)

3. "Значимость биохимических критериев в диагностике острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных". Вторая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, май, 1998,с. 91 (соавт. Михайлова И.Л., Голенищев И.И., Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г.)

в лечении критических состояний" Москва, октябрь 1998. с.56. (соавт. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г.)

7. "Применение перитонеального диализа (ПД) у детей после коррекции сложных врожденных пороков сердца". Совместная сессия «Диагностика и современные подходы в хирургии врожденных пороков сердца. Методы обеспечения операций при врожденных пороках сердца». Тезисы докладов и сообщений. Ростов-на-Дону, сентябрь 1998, с.74. (соавт. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г.)

8. "Малопоточный гемодиализ при лечении острой почечной недостаточности (ОПН) после операций на сердце и сосудах". IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, декабрь 1998, с.235. (соавт. Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Тимохов B.C.)

9. "Сравнительная оценка эффективности антикоагуляции гепарином и фраксипарином при постоянной заместительной почечной терапии у больных после операций на сердце и сосудах". III Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1